SURAT PERNYATAAN
Saya
yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat
dan Tanggal Lahir :
No.
KTP :
Alamat :
Jabatan : Calon
Komisaris …..
bertindak
selaku calon Komisaris untuk dan atas nama diri sendiri, menyatakan bahwa :
1. Saya tidak sedang menjalani proses
hukum, tidak sedang dalam proses penilaian kemampuan dan kepatutan, dan/ atau
tidak sedang menjalani proses penilaian kembali karena terdapat indikasi
permasalahan integritas dan/atau kelayakan/ reputasi keuangan pada suatu LJK;
2.
Saya tidak pernah dihukum karena
terbukti melakukan tindak pidana berupa :
a. Tindak
pidana di Sektor Jasa Keuangan yang pidananya telah selesai dijalani dalam
waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan;
b. Tindak
pidana kejahatan yaitu tindak pidana yang tercantum dalam Kitab Undang-undang
Hukum Pidana (KUHP) dan/ atau yang sejenis KUHP di luar negeri dengan ancaman
hukuman pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih yang pidananya telah selesai
dijalani dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan; dan/ atau
c. Tindak
pidana lainnya dengan ancaman hukuman pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih,
antara lain korupsi, pencucian uang, narkotika/psikotropika, penyelundupan,
kepabeanan, cukai, perdagangan orang, perdagangan senjata gelap, terorisme,
pemalsuan uang, di bidang perpajakan, di bidang kehutanan, di bidang lingkungan
hidup, di bidang kelautan, dan perikanan, yang pidananya telah selesai dijalani
dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan;
3. Saya tidak sedang dilarang untuk menjadi
Pihak Utama yang antara lain tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus;
4. Saya tidak pernah memiliki kredit dan/
atau pembiayaan macet.
5. Saya bukan merupakan pengendali, anggota
dewan komisaris atau anggota direksi dari badan hukum yang mempunyai kredit
dan/atau pembiyaan macet;
6.
Saya tidak pernah dinyatakan pailit
dan/atau tidak pernah menjadi pemegang saham, pengendali, anggota dewan
komisaris atau anggota direksi yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu
perseroan dinyatakan pailit dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir;
7.
Saya tidak merangkap jabatan sebagai
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi atau Pejabat Eksekutif pada lembaga
perbankan, perusahaan atau lembaga lain, melebihi yang diperkenankan dalam
ketentuan yang berlaku;
8.
Saya tidak memiliki hubungan keluarga
sampai dengan derajat kedua termasuk besan dengan sesama anggota Dewan Komisaris atau anggota
Direksi sesuai dengan ketentuan Otoritas Jasa Keuangan;
9.
Saya tidak akan memberi kuasa umum yang
mengakibatkan pengalihan tugas dan wewenang tanpa batas;
10. Saya
tidak sedang menjalani proses hukum, tidak sedang dalam proses penilaian
kemampuan dan kepatutan, dan/atau tidak sedang menjalani proses penilaian
kembali karena terdapat indikasi permasalahan integritas, kelayakan/reputasi
keuangan dan/atau kompetensi pada suatu LJK;
11. Saya
tidak akan melakukan dan/atau mengulangi perbuatan dan/atau tindakan yang
menyebabkan yang bersangkutan termasuk sebagai pihak yang dilarang untuk
menjadi Pihak Utama (bagi calon yang pernah dilarang sebagai Pihak Utama)
12. Saya
bersedia untuk mempresentasikan hasil pengawasan terhadap BPRS apabila diminta
oleh Otoritas Jasa Keuangan;
13. Saya
menyatakan komitmen terhadap pengembangan operasional BPRS yang sehat; dan
Apabila
ternyata di kemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar, dan/atau
saya melanggar komitmen tersebut diatas maka saya menerima segala keputusan
Otoritas Jasa Keuangan berikut konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
materai
………………….
